Les assurés d’une caisse de maladie qui veulent obtenir le financement d’un traitement non compris dans le panier de santé peuvent déposer une requête auprès de la Commission des exceptions (vaadat ‘hariguim – ועדת חריגים) de leur caisse de maladie afin de demander l’approbation du traitement.

La commission est tenue d’examiner toute requête qui lui est présentée et de fournir une décision détaillée et expliquée au demandeur.

La commission est tenue de révéler au demandeur tous les documents relatifs à sa décision.

Pour plus de détails, voir la Circulaire no 6/10 du Directeur adjoint du ministère de la Santé.

Les caisses de maladie ne sont pas obligées de financer un traitement qui n’est pas compris dans le panier de santé.

  • La commission des exceptions fait partie de la caisse de maladie. Elle est composée de plusieurs employés de la caisse, dont certains peuvent être des médecins. Son but est d’examiner les demandes d’assistance au-delà de ce qui est requis par la loi. Elle est habilitée à examiner et à décider pour ce qui concerne la dispensation de services non compris dans le panier de santé aux assurés de la caisse.
  • Elle doit prendre ses décisions conformément à la loi, sans discrimination d’aucune sorte vis-à-vis des demandeurs. Elle doit examiner toute requête de manière complète, justifiable et systématique, avant de prendre une décision. Elle réunit et résume toutes les informations pertinentes et examine leur signification, vérifie l’existence de solutions alternatives et fournir au demandeur une décision raisonnée. Le demandeur doit pouvoir voir tous les documents de la commission.

Les caisses de maladie ne sont pas obligées de présenter les requêtes devant la commission des exceptions dans les cas suivants :

  • La commission des exceptions a déjà débattu sur un cas similaire et a décidé de ne pas approuver le financement du traitement. (Dans ce cas la caisse a le droit de désapprouver tous les cas similaires sans les présenter individuellement devant la commission.)
  • Si un forum de la caisse qui n’est pas la commission des exceptions a déjà pris une décision sur l’incorporation d’une certaine technologie dans les pratiques courantes de la caisse, sans relation avec ce cas spécifique, mais que le cas de l’assuré n’est pas différent des autres types de cas discutés par ce forum. (Dans ce cas, il en sera fait selon la décision de ce forum.) Cependant, la caisse n’a pas le droit d’empêcher la présentation d’un cas devant la commission des exceptions pour la seule raison qu’il existe une possibilité de décision future par le forum, alors qu’aucune date de réunion de ce forum n’a été fixée, ou bien si la date fixée est trop éloignée et entrainerait un délai non raisonnable avant le début du traitement.

Qui peut faire une requête ?

  • Tous les citoyens voulant obtenir un traitement non compris dans le panier de santé.

Comment procéder ?

  • Le demandeur doit déposer par écrit à la commission des exceptions une requête dans laquelle sont détaillées les raisons de la demande pour un traitement non compris dans le panier de santé. Il y a un formulaire à remplir qu’on peut télécharger sur le site de la caisse – voir les liens plus bas.
  • Il faut y joindre tous les documents appropriés, tels que :
    • Les recommandations de médecins concernant la nécessité d’un certain médicament / opération chirurgicale / toute autre traitement ou intervention médicale
    • Reçus
    • Documents médicaux
    • Avis médicaux
    • Correspondance précédente avec la caisse de maladie et / ou le ministère de la Santé, et les documents concernant toute information appropriée (par exemple, des documents prouvant que le médicament est fourni à d’autres assurés de la caisse de maladie)
  • La requête écrite doit être déposée au dispensaire de la caisse auquel est rattaché le demandeur, c’est à dire au centre médical de sa caisse le plus proche de chez lui.
    Pour plus d’information (en hébreu) :

À savoir

  • Les personnes déposant une requête devant la commission peuvent être représentées par un avocat ou une autre personne.
  • Il est possible de faire appel des décisions de la commission pour les cas d’exception auprès de la Commission des plaintes selon la Loi de l’Assurance médicale gouvernementale du ministère de la Santé (Commission des plaintes du public) et également auprès du tribunal du travail.
  • Les assurés peuvent faire une requête devant les commissions des exceptions même pour des traitements qui ne sont pas censés sauver la vie
  • Dans certains cas, il est possible de bénéficier d’une assistance juridique gratuite.
    Organisations qui pourront vous conseiller pour l’aide juridique :
    Mercaz Mazor (coordonnées en hébreu)
    – Association pour les droits du malade en Israël  – Site en hébreu / Site en anglais
    – Fondation Dolev pour la justice médicale – Site en hébreu / Site en anglais
    Médecins pour les droits de l’homme – Israël (coordonnées en hébreu)
    Association A’hat MiTeisha – Aide pour les femmes atteintes du cancer du sein – (site en hébreu)

Autres organisations et associations : voir les 5 premières rubriques de cette page de Kol-zchut.

Source : site Kol-Zchut en hébreu / All Rights en anglais

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